介護報酬の請求について解説していきます。
事務員さんや請求業務を行っている役職者の方はご存じだと思いますが、請求業務に携わっていない職員さんも「へ～、そんなもんなんだ」というぐらいで結構ですので、知って頂ければと思います。

まず、誰が請求された介護報酬が適切かどうか判断しているかというと「国保連合会（国保連）」が行っています。
国保連で事業所が提出した請求データと居宅介護支援事業所が提出したケアプランに基づく給付管理データをコンピューターで突合します。（つきあわせるという意味です）
そこで、不一致だった場合に「返戻（へんれい）」となります。
返戻となった場合は、返戻の原因を修正し、翌月以降に請求します。
よくある返戻の原因をまとめておきます。

1	1人の利用者の明細書が重複請求されている。
2	請求額等の計算間違い。
3	保険者台帳、公費負担者台帳に登録がない。
4	「摘要」欄の記入漏れ

給付管理票が未提出の場合は、国保連合会の判断で、請求が保留扱いとなる場合があります。
居宅介護支援事業所から、給付管理票が国保連に提出されれば、保留されていた請求の支払いが行われます。

特定診療行為等の医療行為について疑義がある場合は、国保連に対して「再審査」をもうしたてることが可能です。
審査を経た請求を取り下げる場合は市町村（保険者）に「過誤申立」を行います。
過誤申立の方法は2種類あります。
「同月過誤」・・・過誤申立をした翌月に国保連へ取り下げ（誤り分）と再請求（正しい分）を併せて審査し、差額分のみ請求することです。
「通常過誤」・・・再請求は行わず、全額返金すること。

月途中に要介護の区分変更があった場合どうすればいいの？
①サービスコードに変更がない場合
要介護の重い方を適用し、国保連に請求します。
②サービスコードに変更がある場合。
月の途中で変更になり、サービス提供をして日に変更となります。
例えば、2月21日まで要介護3、2月22日から要介護4に変更があった場合は、21日まで要介護3で請求し、22日からは要介護4で請求します。

要支援から要介護になった場合は、別々の請求になりますので注意が必要です。

いかかだったでしょうか、難しい単語が並んでいますが「居宅介護支援事業所が国保連へ送るデータ」と「事業所から送る請求データ」が突合され違いがあれば返戻として戻ってくると覚えておきましょう。

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